LITHIASES DU HAUT APPAREIL
 
 

EPIDEMIOLOGIE *

PHYSIOPATHOLOGIE *
 

LITHIASE D'ORGANE *

LITHIASE D'ORGANISME *

COMPOSITION DES CALCULS *

ASPECT RADIOLOGIQUE DES CALCULS *
 

DIAGNOSTIC *

LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: *

LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: *

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'éliminer (diagnostic différentiel) *

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprécier le retentissement de la maladie *

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: de rechercher la cause *
 

EVOLUTION / COMPLICATIONS *

TRAITEMENT *

SUIVI *


 

EPIDEMIOLOGIE

2 à 5 % de la population
50% de récidives à 5 ans
30 - 60 ans
2 hommes pour 1 femme
Facteurs climatiques (pays chauds, été)
Facteurs socio-économiques: obésité, sédentarité, alimentation des  pays développés (=> augmentation lithiases oxalo-calciques)
 

PHYSIOPATHOLOGIE

L'élimination de cristaux dans les urines est physiologique.
Dans certaines situations, une sursaturation des urines en cristaux provoque leur agglomération ==> lithogenèse

Facteurs favorisant la lithogenèse:
    Précipitation des cristaux
        Augmentation de l'excrétion urinaire
            Excès de production (hyperparathyroïdie, goutte, ..)
            Excès d'absorption digestive
                Causes intestinales (maladies inflammatoires)
                Causes alimentaires
        Stase urinaire

    Infection (matrice protéique, le pus, qui se calcifie par la suite)
 

LITHIASE D'ORGANE

Uropathie malformative
    Rares, sauf chez l'enfant
    Lithiase unilatérale, du côté de la malformation

    Lithogenèse favorisée par:
        La stase
        L'infection
 
 

LITHIASE D'ORGANISME

Anomalie métabolique
    Les plus fréquentes

    Adultes
    Lithiase bilatérale

Concentration urinaire élevée de cristaux secondaire à:
    Diurèse insuffisante
    Excrétion élevée de cristaux
    Apports digestifs accrus
    Elimination rénale excessive
 
 

COMPOSITION DES CALCULS

Calciques
    Oxalate (70%)
        Mono-hydraté (riche en oxalate)
        Di-hydraté (riche en calcium)
    Phosphate de calcium (15%)

 
Phospho-amoniaco-magnésiens (10%)
Uriques (5%)
Cystiniques (1%)

 
Autres: médicamenteux (sulfamides, cyclovir,..), xantine, adénine, ....
 
 

ASPECT RADIOLOGIQUE DES CALCULS

Nature

Oxalate de calcium monohydraté

Oxalate de calcium dihydraté

Phospho-calcique

Phospho-amoniaco-magnésien

(coralliforme)

Urique

Radio opaque

++ > os

+ < os

+++

+++

Non (UIV : lacune)

Forme

Arrondie

Spiculée

Régulière

Moule les cavités

Lacune arrondie

Taille

Moyenne

Petite

Grande

Volumineuse

Variable


 
 
 

DIAGNOSTIC

LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT:
 

Signes fonctionnels

Les douleurs :
    Colique néphrétique typique
    Lombalgie unilatérale

L'hématurie, totale,  déclenchée par les efforts
    Totale =  rénale

Les troubles mictionnels irritatifs aigus
    Lithiase bas uretère juxta-vésicale

La découverte fortuite (ASP, échographie, ...)
 
 

Complications

La lombalgie fébrile
Le choc septique
L'insuffisance rénale
L'anurie lithiasique
 
 

LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR:
 

Examen clinique

Antécédents personnels et familiaux de lithiase
Pauvre en dehors de la colique néphrétique
 
 

Examens complémentaires

ASP : détecte les lithiases radio-opaques
    Mais elles peuvent être:
        Masquées par les structures osseuses (sacro-iliaque), ou les matières fécales
        Confondues avec des phlébolites pelviens
        Radio-transparentes  (urique, médicaments, ...)

Echographie               
    Détecte les lithiases rénales et vésicales (image hyper-échogène + cône d'ombre)
    Mais pas les lithiases urétérales

UIV (voie excrétrice)
    Confirme l'obstacle de la voie excrétrice sur le retard de sécrétion en crise
    Visualise les lithiases radio-transparentes (lacune), et la morphologie de la voie excrétrice

Scanner spiralé sans injection
    Examen de référence (image hyperdense quelque soit la nature du calcul)
    Utile en cas de doute (diagnostic différentiel)
 
 
 
 

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'éliminer (diagnostic différentiel)
 

Les autres causes de lombalgie, d'hématurie, d'infection

Intérêt de l'UIV, du scanner
 
 

Les autres causes de lacune à l'UIV

Tumeur de la voie excrétrice
Caillot
Intérêt du scanner et de l'échographie qui trancheront
 
 

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d’apprécier le retentissement de la maladie
 
 

Sur l'organe

Echo, UIV, Scanner
    Dilatation voie excrétrice
    Retentissement rénal (Index cortico-papillaire)
 
 

Sur l'organisme

Créatininémie (insuffisance rénale)
ECBU (infection)
 
 

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: de rechercher la cause

 

Le bilan recherche une uropathie malformative ou une anomalie métabolique

 

Uropathie malformative :  Urographie Intra-Veineuse, échographie rénale

Anomalie métabolique : bilan biologique

Urines:

Recueil des urines des 24h (toutes les urines après le coucher du samedi soir jusqu’au dimanche soir avant le coucher inclus) : volume, cristallurie, créatininurie, calciurie, uricémie, natriurèse, urée

 

Échantillon d’urines le lundi matin au réveil : densité, pH, BU

 

Sang (le lundi matin A JEUN): créatininémie, acide urique, calcémie, protides, phosphorémie

 

Analyse du calcul: spectrophotométrie > chimique
 
Résultats

Hypercalcémie: hyperparathytoïdie, sarcoïdose, myélome, Sd paranéoplasique, intox Vit D

Diurèse <2l/j: dilution insuffisante

Créatininurie < Poids x 20 = Créat U en mg / kg  è recueil incomplet

Hypercalciurie: de débit ou de concentration

Ca urinaire > 275 mgè Citrate de K + indopamid

200 < Ca urinaire < 275 è Citarte de K +/-indopamid

Ca urinaire < 200 è Citrate de K

Hyperuricurie: de débit ou de concentration (vichy, allopurinol)

Urée urinaire >5,5 mmol/kg/j: apport en protéines > 1g/kg/j

Natriurèse > 150 mmol/j: apport en sel > 9g/j

pH: > 6,5 = acidose tubulaire distale, lithiase phospho-calcique ou d’infection . < 5,2 = lithiase urique ou oxalo-urique

 

EVOLUTION / COMPLICATIONS

Liées à la taille des lithiases
    Petits calculs (<7mm)
        Longtemps bien tolérés
        Surtout si caliciels
        Possible migration spontanée (80% d'élimination spontanée)

    Gros calculs (>7mm)
        Sources de complications, car trop gros pour migrer
         Obstruction
             Aiguë = colique néphrétique
             Chronique = risque destruction du rein à bas bruit
         Infection récidivante

Liées à l'activité de la maladie lithiasique
    Nombre de récidives ou de nouveaux calculs
    Croissance lithiasique
 
 
 

TRAITEMENT

Méthodes
 

Médicales

Dissolvent les calculs
    Lithiase urique (+++) = alcalinisation
        Vichy (3,5 Gr/L)
        Zylorique

 
    Cystinique (+/-)
        Citrate de potassium (6 gr/24 h à diluer dans 1,5 l)

Préviennent les récidives
    Augmenter les apports liquidiens
        Diurèse > 2l/24h (dont 2 verres de jus d’orange)
        Densité urinaire > 1015

    Modérer les apports
        Protéines animales
        Sel
        Sucres rapides
        Calcium (600 - 1000 mg/J)

 

    Augmenter les fruits et légumes (Acide citrique)

        Jus de citron

        Citrate de betaine

Ces conseils simples diminuent de 50% le risque de récidive.
En cas d'échec, avis néphrologique (+++).
 
 

Chirurgicales
 

Lithotritie endo ou extra-corporelle (fragmentation)

Lithotritie extracorporelle (70%)
    Lithiases rénales et urétérales
    < 20 mm
    Succès 70%

Néphrolithotomie percutanée (10%)
    Lithiases rénales > 20 mm

Urétéroscopie (20%)
    Lithiases urétérales
    Pelvien > iliaque > lombaire
 
 

Chirurgie ouverte (<1%)

Lithiases d'organe (malformatives)
Echec des techniques de lithotritie
 
 

Indications
 

Lithiase d'organe (malformative)

Chirurgie ouverte car il faut traiter le calcul et la malformation (+++)
Lithotritie endo ou extra-corporelle (+/-)
 
 

Lithiase d'organisme

Si:
    Trop grosse pour migrer (> 7mm)
    Compliquée (hématurie, infection, anurie, ..)
    Retentit sur le rein (dilatation)

Lithotritie extra ou endo-corporelle (+++)

Sinon surveillance
 
 

SUIVI

Maladie (efficacité thérapeutique)

Respect des conseils diététiques
ASP: récidive lithiasique
Contrôle des anomalies métaboliques si elles existent